良性甲状腺结节到底会不会癌变？一阳指和蛤蟆功的故事

文|菠萝

这两天有个新闻，说上海瑞金医院有个突破性研究，证明良性甲状腺结节不会成为甲状腺癌！很多读者后台问我到底怎么回事。

我认为：

1：这是个很棒的研究。它的思路和结论都很有价值，未来很可能让很多人避免过度治疗。

2：这是个小规模研究。目前说“100%的良性甲状腺结节都不会变成甲状腺癌”，还言之过早。结合其它数据，说大多数良性甲状腺结节不会癌变，我认为是合理的。

无论如何，这是来自中国的优秀转化医学研究，为瑞金医院内分泌科宁光院士和王卫庆主任的团队点赞！

（一）这项研究要解决什么问题？

甲状腺结节的过度治疗！

我们常说早诊断，早发现，早治疗。

这针对的是有恶变风险的情况。比如结直肠里面的部分息肉有恶变的可能，是结直肠癌的前身，因此体检时，如果肠镜发现息肉通常会推荐切除，这个操作让美国的结直肠癌死亡率显著降低。

但甲状腺癌有点不同。

随着甲状腺B超分辨率越来越高，被诊断的甲状腺结节也越来越多，接受治疗的也越来越多。

但长期以来，科学界都一直怀疑，良性的甲状腺结节并不是甲状腺癌的前身。很多根本无需治疗的群众接受了手术，放疗，化疗等治疗，造成精神，身体，金钱三重打击。

一个重要的证据是虽然最近很多国家良性甲状腺结节患者暴涨N倍，但死于甲状腺癌的患者数量却没啥变化。这间接说明了绝大多数甲状腺结节是不会恶化，影响人寿命的。

但这个观点一直缺乏直接证据，所以没能改变临床操作。

瑞金医院这次的研究，就是提供了直接证据，说明良性甲状腺结节和甲状腺癌在基因层面是完全不同的。

（二）提供了什么直接证据？

通过对几十例良性甲状腺结节和恶性甲状腺癌进行基因测序，科学家发现它们虽然都有突变，但二者的主要突变类型完全不同！

良性结节中不少有ZNF148 ，SPOP和EZH2等基因突变，但甲状腺癌里却完全没有这样的突变，相反，恶性肿瘤里比较多的是BRAF基因突变，而这个，良性结节里面又没有。

这直接证明了，至少在这次研究的样品里，恶性甲状腺癌绝不是良性结节发展来的。

因为肿瘤的恶化过程是基因突变积累过程，如果恶性肿瘤来自良性结节，那就一定保留有结节的重要突变。比如下图中，结节如果有A，B，C突变，那从它而来的恶性肿瘤一定也有A，B，C。 

但现在的结果却是下面这样。

 唯一的解释就是恶性肿瘤其实另有来源，良性结节被冤枉了。

另一个重要信息是，ZNF148 ，SPOP和EZH2这三种突变可以作为“良性标志物”。如果结节查出有这三种突变之一，那么是良性的概率非常大。无需激进治疗，积极观察是最佳选择。

相反的，如果发现BRAF基因突变，那几乎可以肯定是恶性甲状腺癌。当然也不用慌，只要积极配合科学治疗，治愈率依然很高。

菠萝最后讲个寓言小故事吧。

（三）熊孩子的一阳指

一直以来，大家认为如果一个熊孩子偷东西，长大一定会变成恐怖分子，于是大家决定把所有偷东西的小孩都拿去喂鲨鱼，消灭在萌芽状态。

很多家长其实不想让熊孩子喂鲨鱼，因为它不仅会造成巨大的心理创伤，而且还得给喂鲨鱼的交钱。但也没办法，因为大家都说，万一小孩长大真成了恐怖分子，自己吃不了兜着走。

一时间，鲨鱼饲养行业非常兴旺。

更让人担心的是，最近几年，中国被发现偷东西的孩子数量呈指数增长，大家觉得社会越来越危险。

但有人觉得哪里不太对劲：

1：很多熊孩子被发现，纯粹是由于监视仪器越来越先进。现在连偷同桌橡皮的孩子也被抓去喂鲨鱼了。

2：大量数据证明，绝大多数偷东西的小孩长大后无害。纯粹只是一时好奇心重，心理不成熟，弄不好以后还会成为科普作家。

因此，很多人呼吁，不应该不分青红皂白把熊孩子全部拿去喂鲨鱼。

但每次提出这个问题，都有人反对，理由是：

1：你咋知道恐怖分子不是从小偷小摸开始的？

2：即使只有1%的熊孩子会成为恐怖分子，你咋知道是哪个？宁可错杀1千，不可放掉1个！

瑞金医院的科学家为了救小孩，操碎了心，做了大量研究，终于发现了重要线索：小偷熊孩子和恐怖分子都会武功，但前者擅长一阳指，而后者却完全不会，反而擅长蛤蟆功。

这就说明恐怖分子不是从偷东西的熊孩子来的！

因为武功一旦学会，就不会忘记。如果恐怖分子从小偷来的，那他们肯定还会一阳指，甚至会进化成六脉神剑！

既然现在发现他们完全不会这套武功，而是蛤蟆功资深玩家。说明熊孩子是南帝一派，而恐怖分子主要来自西毒一支。

果然，这么多年，好多偷隔壁铅笔的儿童都被错误地投喂了鲨鱼！

另外，虽然我们不能完全确定100%熊孩子不会变成恐怖分子，但我们知道，如果发现小孩会一阳指，那就知道他们以后成为恐怖分子的可能性极低，不应该拉去喂鲨鱼。

一阳指，就是个“熊孩子安全指标。”

既然恐怖分子是西毒欧阳锋一派，那我们要留意的，并不是偷东西的熊孩子，而是那些给同桌下毒的熊孩子！

希望大家看懂了。

（四）下一步做什么？

这次的研究毫无疑问是个很好的早期尝试。但要改变临床实践，防止过度治疗，还有很多需要做的事儿。

1：最重要的，结果需要大规模验证。这次试验只用了一家医院几十位患者的样品，算是试探性工作。需要更多医院，更多数据。

2：需要找到更多“安全标志”。只有26%左右良性甲状腺结节携带ZNF148 ，SPOP和EZH2这3种“安全突变”，余下的74%如何判断？会一阳指的熊孩子安全，那会打狗棒，会弹指神通的熊孩子安全么？

每一位甲状腺结节患者都希望准确知道，到底是良性，无需治疗，还是有恶化可能，需要提前处理。

3：乳腺结节和肺部结节都有非常类似的问题。通过基因检测，来发现他们的“安全标记物”，非常重要。

还是那句话，中国有非常好的医疗资源，如果科学家好好利用，一定能有杰出的工作。

再次恭喜瑞金医院的科学家！

参考文献：

The genetic landscape of benign thyroid nodules revealed by whole exome and transcriptome sequencing. Nat Commun. 2017 Jun 5;8:15533.

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